PROTOCOLOS

INDICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN EN LA SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA: PROPUESTA DE PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

Estudiar la eficiencia de la ecografía y la tomografía computarizada (TC) en la sospecha de apendicitis. Comprobar su rentabilidad ante distintos contextos clínicos y características de los pacientes. Estudiar el coste y los beneficios de incorporar estas técnicas y proponer un protocolo para su utilización

Se compararon apendicectomías negativas, complicaciones y estancia hospitalaria de un grupo de 152 pacientes con sospecha de apendicitis estudiado mediante ecografía y TC y los 180 pacientes operados de apendicitis vistos en las mismas fechas que los primeros pero no seleccionados para ser incluidos en el primer grupo y manejados según criterio de los cirujanos, calculándose los costes asistenciales para cada grupo. En los primeros se valoró la eficacia diagnóstica de los signos clínicos.

RESULTADOS: 

Los signos clínicos fueron poco fiables mientras que la ecografía y la TC obtenían excelentes resultados. La proporción de apendicectomías negativas fue 9,6% en el grupo estudiado y 12,2% en el grupo control, con menores complicaciones y tiempo de hospitalización en el primer grupo. En los varones, sin embargo, la proporción de apendicectomías negativas fue menor en el grupo control. El coste por apendicitis en el grupo con ecografía y TC fue sólo ligeramente superior al del grupo control.

CONCLUSIONES:

Aunque ante casos de baja probabilidad o varones con clínica clara no son necesarias, las pruebas de imagen están indicadas en todos los demás casos de sospecha de apendicitis. En niños la ecografía sería la técnica de elección. En el resto, es conveniente usar la técnica alternativa en caso de diagnóstico negativo con la que se utilice inicialmente.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Durante el tiempo comprendido entre el 5 de mayo de 1997 y el 4 de mayo de 1998 fue seleccionado, entre los pacientes que ingresaron en el servicio de urgencias de nuestro hospital y fueron considerados como sospechosos de apendicitis, un grupo a los que se realizó, además de la evaluación clínica, una TC focalizada en el apéndice y una ecografía de fosa ilíaca derecha. Fueron seleccionados para ser incluidos en este grupo todos los pacientes con sospecha de apendicitis vistos en el servicio de urgencias los días laborables entre las 8 y las 15 horas, criterio que se estableció por razones organizativas del propio servicio. Las mujeres embarazadas fueron excluidas debido a que el protocolo incluía la realización de una TC. En cada caso se informó a los pacientes de en qué consistían las exploraciones que se les pretendía realizar, de sus riesgos, de su fiabilidad según los estudios publicados más recientes y del motivo del estudio que se estaba realizando, solicitando finalmente su autorización verbal. Sólo en un caso una paciente rechazó someterse a las exploraciones por lo que fue excluida del estudio. Este grupo, que a partir de ahora llamaremos grupo estudiado, quedó formado por 152 pacientes, de los que 85 eran mujeres (55,9%) y 67 hombres (44,1%), con una media de 31,5 años. Las edades iban desde los 4 a los 92 años, con 18 pacientes menores de 15 años (11,8%) La evaluación clínica fue realizada en este primer grupo de pacientes por un médico adjunto del Servicio de Medicina de Urgencia o un cirujano y en ella se recogieron para cada paciente los síntomas y signos exploratorios y analíticos. También se pidió al médico que efectuaba la exploración que emitiese un diagnóstico y expresase el grado de sospecha de apendicitis basándose en los datos clínicos recogidos. Estos grados serían: apendicitis clara, si consideraba que existía certeza de que el paciente padecía apendicitis; apendicitis dudosa, en caso de duda sobre el diagnóstico, o no apendicitis, en caso de que considerase que el paciente no padecía apendicitis. La decisión de operar fue tomada finalmente por el cirujano correspondiente basándose en la combinación de los resultados de la evaluación clínica y las técnicas de imagen realizadas. Cuatro pacientes fueron intervenidos a pesar de que las exploraciones radiológicas no indicaban apendicitis. En uno de ellos se evidenció una apendicitis, mientras que en los otros tres no se observó anomalía alguna. Todas las ecografías fueron realizadas por un mismo radiólogo, con experiencia en la técnica, el cual tenía acceso a la historia y a las exploraciones clínicas realizadas así como al diagnóstico de sospecha del clínico, pero no al resultado de la TC. Las TC se realizaron en equipos no helicoidales, efectuándose exploraciones centradas en la fosa ilíaca derecha, después de introducir a los pacientes contraste por vía rectal tal y como ha sido descrito en artículos previos en esta misma revista (27, 28), no utilizándose en ningún caso contraste oral ni intravenoso. Las TC fueron interpretadas por dos radiólogos con experiencia que también tenían acceso a los datos clínicos pero no a los hallazgos en la ecografía. El diagnóstico final en ambas técnicas de imagen se basó en criterios previamente publicados para confirmar o descartar apendicitis (27, 28). En el caso de la ecografía se diagnosticó apendicitis si se demostraba un apéndice no compresible con un diámetro máximo mayor de 6 mm. Por su parte, se interpretaron como diagnósticas de apendicitis todas aquellas TC que mostraban un apéndice engrosado con diámetro externo de más de 6 mm, o con un apendicolito en su interior y como negativas para apendicitis las exploraciones en las que se podía observar el apéndice lleno en su totalidad de aire o de contraste o en las que el apéndice no se llenaba de aire ni de contraste pero su diámetro era de 6 mm. o menos. Cuando el apéndice no era observado, se consideraban normales las exploraciones en las que no se observaban otros signos de apendicitis, mientras que en caso de observarse se dejaba a criterio del radiólogo el diagnóstico final.

MAS INFORMACION: 

DEL CURA, José Luis, et al. Indicación de las técnicas de diaagnóstico por la imagen en la sospecha de apendicitis aguda: propuesta de protocolo diagnostic. Radiología, 2001, vol. 43, no 10, p. 478-490.